Lettre sur la mise en application du Protocole de priorisation pour l’accès aux soins intensifs en contexte extrême de pandémie
PAR COURRIER ÉLECTRONIQUE
Le 14 décembre 2021
Monsieur Christian Dubé
Ministre de la Santé et des Services sociaux
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Édifice Catherine-de-Longpré
1075, chemin Sainte-Foy 15e étage
Québec (Québec) G1S 2M1
ministre@msss.gouv.qc.ca
Objet : Mise en application du Protocole de priorisation pour l’accès aux soins intensifs en contexte extrême de pandémie
Monsieur le Ministre,
Au mois de mars 2020, le ministère de la Santé et des Services sociaux dévoilait un protocole visant à prioriser l’accès aux soins intensifs en contexte extrême de pandémie[1]. Bien que ce dernier n’ait fait l’objet d’aucun déploiement jusqu’à présent, il pourrait éventuellement être mis en application si le nombre de demandes d’accès aux soins intensifs en venait à surpasser la capacité d’accueil de ces services.
La découverte récente du variant Omicron en Afrique australe et sa rapide propagation sur l’ensemble des continents laissent entrevoir que ce dernier supplantera à plus ou moins brève échéance le précédent variant (Delta), en raison de sa grande contagiosité. Les risques pour la santé des populations qui sont liés à la transmission d’Omicron demeurent pour le moment peu documentés.
Comme ce variant appartient à une souche complètement distincte du variant Delta, et qu’on observe chez celui-ci de multiples mutations, il est encore trop tôt pour mesurer l’impact que sa diffusion aura sur la demande de soins médicaux, et plus spécifiquement, sur les demandes d’accès aux soins intensifs.
Il n’en demeure pas moins qu’une progression significative du nombre de cas attribuables à ce variant dans les prochaines semaines ou prochains mois pourrait engendrer une forte pression sur les unités de soins intensifs, si certains des symptômes associés à celui-ci entraînent des complications qui nécessitent le recours à de tels soins pour une proportion importante de personnes atteintes. En ce sens, le recours éventuel au Protocole de priorisation pour l’accès aux soins intensifs en contexte extrême de pandémie[2] demeure d’actualité.
Bien que ce protocole constitue une mesure d’exception, il n’en soulève pas moins des enjeux de respect des droits et libertés garantis par la Charte des droits et libertés de la personne[3]. C’est en raison de ces enjeux que la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse a procédé à l’examen du protocole ainsi que du Formulaire d’évaluation pour l’accès aux soins intensifs adultes en situation d’extrême pandémie qui l’accompagne, pour évaluer leur conformité à la Charte.
Tout en reconnaissant que le gouvernement puisse légitimement recourir à des mesures d’urgence pour faire face à la pandémie actuelle de COVID-19, la Commission souhaite toutefois vous rappeler qu’il importe que les critères qui guident la priorisation d’accès aux soins intensifs n’aient pas pour effet de mener à des décisions qui auraient un effet d’exclusion disproportionné pour des personnes qui se trouvent protégées en vertu de motifs de discrimination interdits prévus à l’article 10 de la Charte. À ce sujet, la Commission souhaite partager avec vous certaines préoccupations qui découlent de son analyse quant à l’accès aux soins intensifs pour les personnes âgées de 50 ans et plus.
Lors de son analyse, la Commission a relevé deux paramètres cliniques qui sont relatifs à l’âge des patients et qui sont expressément impliqués dans la grille d’évaluation des demandes d’admission aux soins intensifs. Ces paramètres visent les patients qui sont dans les situations suivantes :
- Les patients ayant subi des brûlures graves qui répondent à au moins deux des critères suivants : 1) âgés de plus de 60 ans ; 2) dont 40 % de la surface corporelle totale est affectée par les brûlures ; 3) dont les brûlures sont liées à l’inhalation de poussières incandescentes ou de vapeur d’eau contenues dans la fumée d’incendie et qui entraînent une insuffisance respiratoire hypoxémique.
- Les patients qui, à l’Étape 1 du protocole, ont 65 ans et plus, et présentent un score de 7 et plus sur l’échelle de fragilité clinique de Rockwood ou qui, aux Étapes 2 et 3 du protocole, ont 50 ans et plus, et présentent un score de 6 et plus sur cette même échelle[4].
Nous constatons qu’une appréciation défavorable de ces paramètres ne peut avoir pour effet d’interdire l’accès aux soins intensifs que si elle est mise en relation avec un pronostic de mortalité à court terme (moins de 6 mois), lui-même défavorable et établi en fonction des critères prévus à chaque étape du processus de priorisation.
À cet égard, considérant que l’objectif premier de l’exercice de priorisation d’accès aux soins intensifs est de « minimiser la mortalité de la manière la plus juste possible »[5], le protocole proposé apparaît raisonnable, en ce qu’il met toujours de l’avant le pronostic de mortalité à court terme dans le processus décisionnel et ce, peu importe que les paramètres cliniques retenus impliquent de considérer l’âge du patient ou non.
D’autre part, comme les paramètres qui impliquent de considérer l’âge du patient sont peu nombreux et mettent en relation plusieurs indications cliniques qui ne sont pas toutes liées directement à cette variable, le risque de porter atteinte aux droits fondamentaux des personnes âgées de plus de 50 ans apparaît considérablement réduit. Ce risque est d’autant plus faible que le protocole repose sur trois postulats importants[6] : 1) les choix de priorisation ne doivent en aucun cas s’exercer sur la base de motifs de discrimination énoncés à l’article 10 de la Charte des droits et libertés de la personne ; 2) toutes les mesures possibles doivent être mises en place par les établissements pour éviter de déclencher le Protocole ; 3) tous les patients qui se verront refuser l’accès aux soins intensifs recevront des soins appropriés à leur état.
Cela dit, même si le risque appréhendé semble très faible, il n’en demeure pas moins que des modifications au protocole pourraient certainement être apportées afin de limiter les possibilités que les décisions qui seront prises quant à l’accès aux soins intensifs des personnes âgées de 50 ans et plus puissent reposer sur une évaluation de leur « valeur sociale » ou sur un jugement concernant leur qualité de vie[7].
À cet égard, nous nous questionnons plus particulièrement sur l’application du paramètre relatif à l’évaluation de la fragilité clinique du patient, tel qu’il est mesuré par l’échelle de Rockwell. Les seuils qui sont déterminés dans la grille d’évaluation proposée par le ministère[8] nous semblent dépasser le simple critère du pronostic défavorable de mortalité à court terme (moins de 6 mois). S’il est manifeste que les catégories 8 et 9 de cette échelle répondent à ce critère, en ce qu’elles correspondent à l’état d’une personne à l’approche de la fin de vie ou en fin de vie, la référence aux catégories 6 et 7 apparaît toutefois nettement plus discutable, puisque ces dernières correspondent à l’état d’une personne en perte d’autonomie, dont la condition nécessite une assistance plus ou moins importante pour l’accomplissement de tâches quotidiennes (se nourrir, prendre son bain, s’habiller, etc.), mais dont le risque de mourir à brève échéance semble peu élevé. Il apparaît incongru que ces catégories de l’échelle de Rockwell soient retenues pour justifier un refus d’accès aux soins intensifs, alors que le critère du pronostic défavorable de mortalité à court terme est utilisé de manière transversale, à chaque étape de priorisation.
Nous nous questionnons également sur les critères qui sont fixés quant à l’âge pour procéder à l’évaluation de la fragilité clinique des patients (personnes âgées de plus de 65 ans à l’Étape 1 de priorisation ; personnes âgées de plus de 50 ans aux étapes 2 et 3)[9]. Ces critères ne faisant l’objet d’aucune justification dans le protocole, ils peuvent laisser croire qu’ils ont été déterminés de façon arbitraire, d’autant plus que les situations de fin de vie imminente ne sont pas exclusives aux groupes d’âge qui sont ciblés par ce protocole.
Si l’article 10 de la Charte permet les distinctions fondées sur l’âge, celles-ci doivent être prévues dans une loi ou un texte qui y est assimilable en vertu de son article 56. Or, le protocole ne fait référence à aucun texte de cette nature. Par ailleurs, ni la Loi sur les services de santé et les services sociaux ni la Loi sur la santé publique ne prévoient de distinctions fondées sur l’âge dans l’accès aux soins. D’autre part, nous avons consulté l’ensemble des décrets et arrêtés ministériels qui ont été édictés depuis le début de la pandémie et nous n’avons recensé aucune référence au protocole ou à des distinctions à l’accès aux soins, en fonction de l’âge.
Au regard de ces observations, nous ne saurions trop vous suggérer de modifier en conséquence le Formulaire d’évaluation pour l’accès aux soins intensifs adultes en situation d’extrême pandémie, afin de prévenir toute situation de discrimination fondée sur l’âge qui, lors d’une mise en application éventuelle du protocole de priorisation d’accès aux soins intensifs, pourrait potentiellement découler d’une interprétation aléatoire des paramètres cliniques qui y sont inscrits.
Nous vous remercions à l’avance de l’attention que vous porterez à la présente.
Veuillez recevoir, Monsieur le Ministre, l’expression de ma considération distinguée.
Le Président,
Philippe-André Tessier
[1] Ministère de la Santé et des Services sociaux, Priorisation pour l’accès aux soins intensifs (adultes) en contexte extrême de pandémie, mars 2020 (mise à jour : 2 novembre 2020).
[2] Ci-après « protocole ».
[3] Ci-après « Charte ».
[4] Ministère de la Santé et des Services sociaux, préc., note 1, annexe C, p. 49.
[5] Id., p. 16.
[6] Id., p. 15-16.
[7] Id., p. 16.
[8] Id., annexe C, p. 49.
[9] Id.
